Главная \ Гинекологам \ Бактериальные инфекции при беременности

Бактериальные инфекции при беременности

Автор исследования - Darvin Scott Smith, профессор медицинского факультета Стэнфордского Университета. Статья впервые была опубликована на портале Medscape 27 марта 2014 г.

Бактериальные инфекции могут поразить беременных женщин в любой момент – начиная с оплодотворения яйцеклетки и заканчивая моментом родов и уже после родов. Также они могут повлиять на плод и новорождённого. У многих женщин с такими заболеваниями не проявляются симптомы, и им требуется высокая степень клинических знаний и соответствующие обследования.

Стрептококк группы Б

Инфекции мочеполового тракта

Листериоз

Сифилис

Хламидиоз

Гонорея

Бактериальный вагиноз

Стрептококк группы Б

Стрептококк группы Б (Streptococcus agalactiae) – самая частая причина опасных для жизни инфекций у новорождённых. Также они могут затронуть мать. Признаки инфекции стрептококка группы Б следующие:

  • Стрептококк группы Б может быть частью нормальной вагинальной, ректальной и оральной флоры.
  • У беременных женщин стрептококк группы Б может вызвать цистит, амнионит, эндометрит и рождение мёртвого ребёнка. Иногда бактеремия СГБ приводит к эндокардиту или менингиту.
  • У родивших женщин СГБ может вызвать инфекции мочеполового тракта и абсцесс таза.
  • У младенцев ранняя инфекция СГБ может проявиться до достижения семидневного возраста и обычно выражается в сепсисе, пневмонии или менингите.
  • Поздняя инфекция СГБ проявляется в возрасте от 7 до 89 дней и выражается чаще всего в бактериемии и менингите.
  • Дети, пережившие первичный инсульт, могут столкнуться с потерей зрения или слуха, проблемами с памятью и другими неврологическими последствиями.

 

Рекомендации:

На 35-37 неделе гестации всем беременным рекомендуется пройти обследование с вагинальным и ректальным мазком. Если обследование на наличие культур в мазке дало положительный результат, женщину нужно лечить во время родов.

Если к моменту родов результаты обследования неизвестны, может использоваться подход, при котором считается, что пациенты находятся в группе риска и получают лечение, если сталкиваются со следующими критериями:

  • преждевременное рождение ребёнка с распространяющейся инфекцией стрептококка группы Б;
  • бактериурия стрептококка группы Б во время текущей беременности;
  • роды раньше 37 недели гестации;
  • продолжительность разорванных мембран дольше 18 часов;
  • температура во время родов выше 38С

Женщинам в группе риска с негативными результатами обследования на наличие культур за 5 недель до родов лечение не требуется.

Лечение:

  • во время схваток и до родов – пенициллин Г IV или ампициллин;
  • для пациентов с аллергией и низким риском развития анафилактической реакции – цефазолин IV; для пациентов с высоким риском развития анафилактической реакции – клиндамицин IV или эритромицин;
  • если восприимчивость к клиндамицину или эритромицину не была установлена, можно использовать ванкомицин IV;
  • новорождённого нужно тщательно обследовать на признаки болезни.

 

Чтобы определить присутствие инфекционных возбудителей, проводится посев из мазка на питательную флору. Превышение данных показателей говорит о наличии заболевания

analiz-na-IPPP

Инфекции мочеполового тракта

Асимптоматичная бактериурия развивается у 10-15% беременных женщин и может привести к таким осложнениям, как пиелонефрит и преждевременные роды, поэтому всем беременным женщинам нужно пройти обследование на наличие культур в моче, по крайней мере, один раз на раннем сроке беременности. Если результаты положительные, нужно лечиться. Серьёзная бактериурия определяется как уровень КОЕ больше 100 000 единиц одного организма (single organism).

Лечение

  • Начальная антибиотик-терапия может быть эмпирической; за ней может следовать «привязывание» к патогенам, обнаруженным в моче.
  • Допустимы сульфонамиды, амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, цефалексин и нитрофурантоин;
  • Сульфонамиды в последние несколько недель гестации могут привести к керниктерусу (ядерной желтухе) и гипербилирубинемии у новорождённых;
  • Триметоприм обычно противопоказан в первом триместре из-за теоретического тератогенного эффекта;
  • Нитрофурантоин может вызвать гемолиз у пациента или плода с дефицитом G6PD;
  • Недельный курс (A 7-day regimen) вылечивает бактериурию и острый цистит; разовая терапия (single-dose therapy) менее эффективна.
  • Рецидивы инфекций мочеполового тракта могут служить основанием для посткоитальной профилактики дозы цефалексина или нитрофурантоина; Recurrent UTIs may warrant postcoital prophylaxis with single-dose cephalexin or nitrofurantoin macrocrystals

Женщины, которые лечились от цистита, должны проверяться ежемесячно на наличие культур в моче. Кроме необходимости избегать некоторых антибиотиков, лечение пиелонефрита у беременных женщин такое же (аналогично лечению), как у небеременных пациенток.  Случаи средней степени тяжести можно лечить в амбулаторном отделении, но в более серьёзных случаях может требоваться госпитализация и антибиотики IV группы.

Женщины, у которых был острый пиелонефрит, должны регулярно проходить обследования на наличие культур в моче; если последующее наблюдение не предусмотрено, рекомендуется продолжительная подавляющая терапия.

 

Листериоз

Признаки инфекции Listeria monocytogenes следующие:

 

  • Примерно в одной трети всех заявленных случаев листериоз проявляется во время беременности, обычно в третьем триместре. 
  • Инфекция обычно развивается после приёма некачественной, заражённой пищи; в редких случаях – после прямого контакта с заражёнными животными и как внутрибольничная инфекция; (nosocomial transmission have been reported)
  • Самое распространённое клиническое проявление листериоза у беременных – бактериемия, часто без симптомов.
  • У беременных с симптомами часто бывают лихорадочные заболевания, похожие на грипп, боль в мышцах и иногда тошнота или диарея во время бактериемической фазы болезни.

 

Несмотря на то, что симптомы у матери могут быть умеренными, листериоз может привести к амниониту и закончиться септическим выкидышем или преждевременными родами заражённого ребёнка или даже мертворождением.  Инфекции плода могут проявляться следующим образом: септицемия, менингоэнцефалит, рассредоточенные гранулематозные поражения с микроабсцессами. 

Постановка диагноза «листериоз» требует присутствия  в крови L monocytogenes.  Серологическое тестирование не очень надёжно для постановки диагноза; культуры в стуле нечувствительны и неспецифичны.

Лечение:  проводится при помощи ампициллина IV или пенициллина; пациенты с аллергией на бета-лактамы должны быть десенсибилизированы. Триметоприм-сульфаметоксазол – это стандартная альтернатива для пациентов с аллергией на пенициллин; однако он может вызвать проблемы в первом или третьем триместрах беременности.

 

Сифилис

Характерные черты сифилиса – следующие:

 

  • Невылеченный первичный или вторичный сифилис при беременности ведёт к 100% инфекции плода;
  • Вследствие заболевания ребёнок может родиться мёртвым; также сифилис может привести к позднему аборту, заболеванию младенца, смерти или латентному заражению;
  • При первичном сифилисе обычно появляются твёрдые красные язвы на вульве, в вагине или на шейке матки;
  • Вторичный сифилис обычно проявляется в виде высыпаний без зуда на ладонях и ступнях; лихорадка, лимфаденопатия и боль в суставах – менее распространённые проявления вторичного сифилиса.

 

В латентной стадии нет никаких симптомов, но всё же болезнь может перейти к плоду. Третичный сифилис может привести к сердечно-сосудистому или гуммозному заболеванию. Сифилис мозга может появиться на любой стадии, приводя к нарушениям ЦНС и зрения.

Серологические тесты должны быть проведены для всех беременных во время начального пренатального визита; пациентки в группе риска должны пройти повторное обследование на 28 неделе гестации и во время родов. При диагностировании сифилиса следует учитывать другие болезни, передающиеся половым путём, особенно ВИЧ;

Лечение: доза 2.4 млн единиц бензатинового пенициллина при первичном, вторичном и раннем сифилисе в латентной стадии. Некоторые эксперты рекомендуют вторую дозу пенициллина Г через неделю после первой дозы, особенно в третьем семестре или у пациентов с вторичным сифилисом;

В поздней стадии латентного сифилиса лечение состоит из 3 доз бензатинового пенициллина (по одной дозе в неделю). Если результаты последующего количественного VDRL или равноценного теста показывают четырёхкратное увеличение, пациента нужно лечить заново и сделать поясничную пункцию, чтобы избавить от сифилиса мозга;

Беременных с аллергией на пенициллин нужно десенсибилизировать, а потом лечить пенициллином. Реакции Jarisch-Herxheimer при беременности могут включать в себя сокращения матки и преждевременные роды.

 

Хламидиоз

Инфекция Chlamydia trachomatis – самая распространённая в США болезнь, передающаяся половым путём. Она остаётся серьёзной причиной осложнений при беременности и заболеваний новорождённых. Заболевание имеет следующие черты:

 

  • Приблизительно 75%  женщин с инфекцией C trachomatis не имеют симптомов заболевания;
  • C trachomatis может вызвать эндометрит, цервицит, сальпингит и острый уретральный синдром у всех женщин и хориоамнионит и постродовой эндометрит и гестационное кровотечение у беременных;
  • Обычный способ передачи заболевания плоду – вертикальный, на второй стадии родов;
  • У новорождённых инфекции C trachomatis обычно вызывают конъюнктивит и пневмонию;

 

Всем беременным женщинам следует проходить обследование на наличие хламидиоза на раннем сроке беременности; беременным моложе 25 лет и пациенткам в группе риска нужно пройти обследование ещё раз в третьем триместре.  Пациентки с диагнозом «хламидиоз» в первом триместре должны пройти повторное обследование через 3-6 месяцев.

Рекомендуются следующие методы обследования:

  1. Кислотно-нуклеиновый амплификационный тест (NAAT) по моче или эндоцервикальный мазок;
  2. Неамплификационный кислотно-нуклеиновый  тест, иммуноанализ энзимов или прямой флуоресцентный тест эндоцервикального мазка на наличие антител.

Лечение:

  • Ацитромицин (рекомендуемая терапия первого выбора) first-line recommended therapy
  • Амоксициллин (альтернативное средство)
  • Эритромицин (препарат второй линии) из-за  ограничивающих применение неблагоприятных побочных эффектов на ЖКТ (compliance-limiting GI adverse effects)
  • Тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны беременным

Вылеченных женщин нужно заново обследовать через 3 недели после терапии, с целью контроля результатов лечения.

Гонорея

Инфекция Neisseria gonorrhoeae имеет следующие особенности:

  • Гонококковые инфекции уступают только хламидиозу по числу случаев бактериальных заболеваний, передающихся половым путём;
  • Примерно 50% пациентов с гонококковыми инфекциями не имеют симптомов;
  • Беременность – предрасполагающий фактор развития распространяемой гонококковой инфекции, которая обычно проявляется в виде синдрома артрита-дерматита;
  • У новорождённых, предрасположенных к гонорее во время вагинальных родов, может развиться острый конъюнктивит, сепсис, артрит и/или менингит.

Американский Колледж Акушерства и Гинекологии рекомендует проводить обследования (через эндоцервикальные культуры) беременным женщинам в группе риска во время первого дородового визита к врачу.

Всем беременным рекомендуется проходить обследование на предмет гонореи; если риск остаётся, заново обследоваться в третьем триместре. Рекомендуемый метод обследования – эндоцервикальная культура; альтернативы - кислотно-нуклеиновый амплификационный тест и тест гибридизации нуклеиновой кислоты;

Лечение неосложнённого цервицита – разовая доза цефтриаксона и ацитромицин перорально.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз – клинический синдром, вызванный избыточным ростом бактерий, которые обычно могут находиться в вагине. Заболевание имеет следующие особенности:

  • Этиология по природе полимикробна; Самые заметные организмы Gardnerella vaginalis и анаэробы, предпочитающие рН более 4.5;
  • Женщины с БВ могут не иметь симптомов или же у них могут быть чрезмерные вагинальные выделения с неприятным запахом, похожим на рыбный, особенно после полового акта;
  • Выделения обычно белого или серого цвета; женщины могут испытывать жжение при мочеиспускании или зуд в вагине;
  • Инфекция может привести к преждевременным родам;
  • Инфекция может перейти к плоду через плаценту и вызвать внутриутробную смерть.

Диагноз «бактериальный вагиноз» может быть подтверждён при помощи клинических критериев или окраски по Грамму (Gram stain). При использовании клинических критериев должны присутствовать 3 из 4 условий:

  1. Гомогенные невоспалительные выделения белого цвета, покрывающие вагинальные стенки ровным слоем;
  2. Ключевые клетки (т.е. вагинальные эпителиальные клетки, которые имеют гравированный внешний вид  (в виде точек (?) ), вследствие скопления коккобацилл;  Clue cells (ie, vaginal epithelial cells that have a stippled appearance due to aggregates of coccobacilli)
  3. рН вагинальной жидкости выше 4.5;
  4. Положительный результат теста на запах (т.е. вагинальные выделения имеют рыбный запах до или после добавления 10%-го раствора гидроксида калия).

Рекомендуется принимать перорально метронидазол или клиндамицин; клиндамицин в виде крема рекомендуется избегать во второй половине беременности.

 

Читайте также:

Кишечная микрофлора и ее связь с преждевременными родами

Чем опасен дисбактериоз у беременных

Микробиом плаценты нестерилен: открытие американских ученых

Инфекционные заболевания при беременности